منو
صفحه اصلی
مشتریان دلوار
مواد شیمایی
تجهیزات و متریال صنعت نفت
تجهیزات و متریال صنعت نفت به صورت کارگزاری
موجودی انبار گروه دلوار
رسالت های اجتماعی دلوار
شرکت های گروه دلوار
﷽ تجارت ؛ داستان یک رفاقت است.
یکشنبه 28 می 2023 ساعت 4:40:13
نظرسنجی
نام و نام خانوادگی معرف:
نام و نام خانوادگی:
ملیت:
تاریخ تولد:
شماره شناسنامه:
جنسیت:
وضعیت تاهل:
مجرد
متاهل
دین:
کد ملی:
شغل:
تحصیلات:
علت مراجعه اولیه:
سازمان تحت پوشش:
دارای سرپرست..
می باشد.
نمی باشد.
نوع بیمه:
آدرس محل سکونت:
شغل:
وضعیت درآمد:
تلفن:
همراه:
شرح بیماری و خدمات مورد نیاز
نوع بیماری:
مرکز درمانی:
وضعیت کنونی بیمار:
خدمات مورد نیاز:
زمان پرداخت مبلغ مورد نیاز:
نام پزشک معالج + توضیحات:
تصویر کارت ملی
تصویر شناسنامه صفحه اول و دوم
تصویر شخص بیمار
تصویر مستندات پزشکی و نسخه ها
رسید پرداخت ها و فیش های واریزی